Försenad ambulanstransport vid badsårsfeber, SU 2025-06633
En äldre tidigare frisk person utvecklar tilltagande bensmärta och försämrat allmäntillstånd efter ett ytligt bensår och efterföljande havsbad. Jourläkarbedömning visar inga tecken på allvarlig infektion. Dygnet därpå försämras patienten ytterligare och ambulans tillkallas. Ambulanspersonal finner normala vitalparametrar och inga tydliga infektionstecken och planerar därför uppföljning i hemmet. Opiatanalgetika ordineras för smärtan. Inom en timme faller patienten omkull och hittas i cirkulationsstillestånd vid nästa ambulansbesök. Trots intensivvårdsinsatser avlider patienten på sjukhus i septisk chock. Blododling visar badsårsbakterie. Utredningen bedömer att den snabba försämringen och svåra smärtan borde ha lett till sjukhustransport redan vid första ambulansbesöket. Tidigare vård hade möjligen kunnat påverka förloppet. Händelsen bedöms därför innebära risk för allvarlig vårdskada. Ambulansorganisationen kommer stärka utbildningen om sepsis och se över rutiner för ordination av opiatanalgetika i hemmet.