Försenad upptäckt av diabetes på grund av missvisande glukosmätare, SU 2025-01899

Patient som nyligen sökt på akutmottagning utan att diagnos kunnat ställas. Försämras i hemmet och närstående kallar på ambulans. Ambulansens läkarbil gör hembesök. Blodsockermätning visar ett normalt värde. Man bedömer att patienten inte är i behov av akut sjukhusvård utan planerar för uppföljning i hemmet via mobilt team. Påföljande dag blir patienten medvetslös och förs till sjukhus per ambulans. Provtagning visar tidigare okänd diabetes med mycket högt blodsocker och uttalade rubbingar i syra-basbalans. Sjukhusets utredning kan inte påvisa några brister i de bedömningar som gjordes på akutmottagningen eller av ambulanspersonal. Däremot noteras det att blodsockermätaren som användes av läkarbilen med största sannolikhet var missvisande och att man inom ambulansverksamheten saknar rutiner för att kontrollera och kalibrerar sina blodsockermätare. Det felaktiga mätvärdet orsakade försenad upptäckt av patientens diabetes vilket medförde utökat vårdbehov inklusive intensivvård. Händelsen måste därför betraktas som en allvarlig vårdskada. Ambulansverksamheten inför rutin för regelbunden kontroll av sina blodsockermätare.