Höftfraktur efter fall på vårdavdelning, SU 2025-06350
En äldre man med känd förhöjd fallrisk ådrog sig höftfraktur i samband med fall på vårdavdelning. Frakturen diagnostiserades först när patienten ankom till ett annat sjukhus. Utredningen har identifierat flera brister: en individuell plan för fallförebyggande åtgärder saknades, fallhändelsen dokumenterades varken i avvikelsehanteringssystemet eller i patientjournalen och patienten undersöktes inte av läkare efter fallet. Det går i efterhand inte att med säkerhet fastställa om fallet hade kunnat undvikas med korrekt fallskadeförebyggande planering. Avsaknaden av en sådan plan innebär dock generellt en ökad risk, vilket gör att fallet ska betraktas som undvikbart och händelsen därmed som en allvarlig vårdskada. Enheten kommer att vidta åtgärder för att säkerställa följsamhet till rutiner för fallskadeförebyggande arbete