Missad diagnos av akut stroke på akutmottagning, SU 2025-06237

Patient med kvarstående neurologiska bortfall efter tidigare stroke sökte akutmottagningen på grund av akut neurologisk försämring. Vid triageringen genomfördes ingen neurologisk undersökning och tolk anlitades ej, trots att patienten inte talar svenska och kommunikationen därför var starkt begränsad. Den tidigare sjukhistoriken i journalen inhämtades inte. Bedömande sjuksköterska uppfattade patientens tillstånd som godartat, avstod från att konsultera läkare och hänvisade patienten till sin vårdcentral. Patienten lämnade akutmottagningen men sökte följande dag vård på ett annat sjukhus, där en färsk hjärninfarkt konstaterades. Tidsfönstret för trombolys hade då passerat. Infarkten, som lett till bestående men, bedöms ha förelegat redan vid det första besöket på akutmottagningen. Händelsen klassas som en allvarlig vårdskada. Akutmottagningen ser nu över sina rutiner för användning av tolk, skärper kriterierna för läkarkonsultation och planerar omfattande förändringar i dokumentationsrutinerna.