Missad vidgning av pulsåder som sprack i samband med en operation, SU 2025-06540

Inför planerad operation av hjärtklaff skrev hjärtläkare en remiss för skiktröntgenundersökning för att klarlägga de operationstekniska förutsättningarna. I remissvaret stod bland annat att en pulsåder i övre delen av bröstkorgen (arteria subclavia) var vidgad. Svaret signerades av läkaren som brevledes upplyste kirurgen om att undersökningen var genomförd. Vid inskrivningen på sjukhuset inför operationen infördes uppgiften om det vidgade kärlet i patientens journal. Patienten genomgick den planerade operationen utan komplikationer.

Ett halvår senare fick patienten en klyvning av delar av kroppspulsåderns vägg (så kallad aortadissektion) med bröstsmärta och genomgick två operationer. Vid den andra operationen sprack det kärl som tidigare hade befunnits vidgat, vilket ingen av kirurgerna hittills hade uppmärksammat. Genom att patienten redan hade en pågående operation kunde kärlet åtgärdas, vilket annars sannolikt hade medfört hög risk för livet.

Utredningen har påvisat brister i bland annat kommunikation och ansvarsfördelning när oväntade fynd görs vid röntgenundersökning och som kan bidra till allvarliga konsekvenser för patienten om de inte åtgärdas adekvat. Vidare har ansvariga kirurger inte i tillräcklig omfattning tagit det av sådan journaldokumentation som är relevant och betydelsefull inför planering och påbörjande av ingrepp. I detta fall borde hjärtläkaren säkerställt att röntgenfyndets betydelse för patientens hälsotillstånd bedömdes och kirurgen ha gjort en egen noggrann genomläsning av patientens journal och röntgensvaret. Om detta hade skett hade det vidgade kärlet kunnat åtgärdas i ett tidigare mindre akut skede. Genom att så inte skedde utsattes patienten för risk för allvarlig vårdskada. En försvårande omständighet var att fyndet var av en karaktär som normalt handläggs av kärlkirurg och inte av kardiolog eller hjärtkirurg som var de specialiteter som var involverade i vården. Åtgärder har vidtagits för att säkerställa att oväntade röntgenfynd bedöms och åtgärdas, samt att planerade operationer genomförs först när alla kända omständigheter är bedömda utifrån hur patientens hälsotillstånd kan komma att utvecklas. Händelsen understryker också att det ligger i yrkesansvaret att säkerställa att oväntade fynd omhändertas och att ta del av allt tillgängligt underlag som kan vara av betydelse inför genomförande av medicinska åtgrärder. Genom dessa åtgärder kommer patientsäkerheten stärkas och risk för vårdskador minskas.