Misstänkt bukspottkörtelcancer lämnades kvar vid operation, SU 2026-02197

Patient som utreddes på grund av blåsformad (cystisk) förändring i bukspottkörtelns vänstra del som kunde utgöras av cancer. Utredningen visade att det fanns indirekta tecken på tumör även till höger om förändringen. Vid den multidisciplinära konferensen (MDK) blev rekommendationen att man skulle operera bort så mycket av bukspottkörteln att båda förändringarna togs med. När operationen genomfördes med titthålsteknik togs endast den del av bukspottskörteln bort där den blåsformade förändringen fanns, eftersom man missat informationen om att en större del av bukspottskörteln skulle tas bort. Mikroskopisk undersökning visade att cystan inte utgjordes av cancer och att det inte fanns några tecken på cancer i ytan som hade skurits av (den s k resektionsranden). Vid rutinkontroll med magnetkameraundersökning ett år senare fanns det en tumör i den kvarvarande delen av bukspottskörteln och flera dottersvulster (metastaser) i levern. Utredning av händelseförloppet har visat att operationen genomfördes på felaktigt sätt, vilket medförde att en cancer lämnades kvar som spred sig och därmed inte längre var botbar. Det har framkommit brister bland annat i förberedelserna inför start av operationen som bidrog till att viktig information från utredningen inför operationen missades. Patienten fick därmed en allvarlig vårdskada. Åtgärder har framställts i en handlingsplan som ska minska risken för upprepning av liknande händelser.