Oxynorm gavs felaktigt till barn, SU2025-03486

Barn söker akutmottagning för feber, övre luftvägsinfektion, nedsatt allmäntillstånd och frånvaroattacker och läggs in på vårdavdelning. Barnet sövs för diagnostiskt ingrepp och sövs därefter åter några timmar senare för annan åtgärd. Kontakt tas inte mellan specialiteter för att samordna ingreppen. Barnet erhåller under vårdtiden av misstag det narkotiska preparatet OxyNorm i stället för Alvedon.  Mätvärden vid övervakning efter givet läkemedel dokumenteras inte.

Bakomliggande orsaker är brister i kommunikation samt i verksamhetens rutiner. Åtgärder inriktas på förändrade rutiner och arbetssätt samt fysisk barriär för narkotiska preparat.