Patient som avled i samband med oövervakat födointag, SU 2025-01961

Patient med känd nedsatt sväljningsförmåga och ökad risk för felsväljning till lungorna (aspiration av föda) inlades på grund av misstanke om lunginflammation. Patienten som skulle ha tillsyn i samband med födointag, som utgjordes av specialkost anpassad vid sväljningsproblem, intog föda vid flera tillfällen utan den ordinerade tillsynen. I samband med födointag avled patienten. 

Det är svårt att i efterhand bedöma om patienten avled till följd av aspiration av föda, eller om patienten avled av annan orsak men att detta råkade sammanträffa med intag av föda. Patienten utsattes för en risk för aspiration med allvarlig konsekvens, eftersom patienten inte fick beslutad tillsyn vid måltid. Utredningen påtalar flera återkommande systembrister som rör genomförande av beslutade omvårdnadsåtgärder och åtgärder har identifierats för att åtgärda dessa brister och därmed stärka patientsäkerheten. Händelseförloppet medförde att patienten utsattes för risk för allvarlig vårdskada.