Smittspridning mellan två patienter på vårdavdelning, SU 2025-03202

Under sommaren 2024 befanns två patienter som vårdats under samma period ha samma stam av ESBL-producerande Klebsiella pneumoniae. Patienterna delade rum och sanitära faciliteter. Det är okänt vilken patient som var primär bärare och vem som blivit smittad. Utredning av de hygieniska förutsättningarna som kan ha bidragit till smittspridningen har visat på flera brister. Bland annat var följsamheten till städrutiner på toalett och rengöring av patientnära ytor undermålig. Bidragande orsaker till den bristande följsamheten var bland annat brist på personal och en del personal som tjänstgjorde var oerfaren. Några faktorer var av lokalmässig art och patientknutna. En handlingsplan har upprättats för att åtgärda följsamhetsbristerna. Flera aktiviteter genomförs, med bland annat återkommande utbildningsinsatser, checklistor, mer lättillgängliga rengöringsprodukter samt rutiner för prioritering av det vårdhygieniska arbetet. Patientinformation om hur smittriskerna kan dämpas har också stärkts. Genom dessa åtgärder säkerställs kravet att inrättningen uppfyller lagens krav på god hygienisk standard. Det har förelegat brister i vården och vårdens förutsättningar att upprätthålla god hygienisk standard. Smittspridningen bedöms därför som sannolikt undvikbar. Eftersom det inte går att avgöra vem av patienterna som fått en skada till följd av bristerna i vården blir rubriceringen risk för allvarlig vårdskada.