Suicid i öppenvård, SU 2025-05407

Patient med flerårig öppenvårdskontakt på subspecialiserad psykiatrisk enhet. Vårdas vid flera tillfällen i slutenvård i anslutning till bedömd förhöjd suicidal risk, varav ett vårdtillfälle en dryg månad innan patientens fullbordade suicid, då i anslutning till allvarligt suicidförsök. 

Utredning av händelseförloppet visar på brister i uppföljningen som sammanhänger med otydlighet i ansvar för psykiatrisk samsjuklighet utöver vårdenhetens subspecialiserade uppdrag. Vidare har konstaterats brister i suicidpreventiva åtgärder i den vård patienten erhållit i öppenvård och vid det slutenvårdstillfälle som föregick dödsfallet. Sammantaget bedöms att patienten utsatts för en allvarlig vårdskada. Verksamheten har identifierat bakomliggande orsaker samt vidtagit och planerat åtgärder för minska risk för upprepande av liknande händelser.