Suicid i öppenvård, SU 2025-05963

Patient med kontakt med subspecialiserad psykiatrisk mottagning. Fokus i kontakten, i linje med patientens önskemål, är på uppföljning av läkemedelsbehandling. I bakgrunden finns psykiatrisk samsjuklighet och utöver tidigare suicidala inslag hos patienten finns relativt starka riskfaktorer för suicid. Patienten uppger sig i det aktuella skedet av vårdförloppet må relativ väl och patientens suicid sker oväntat för dem som ansvarat för vården.

Utredningen av händelsen har påvisat otydlighet kring enhetens uppdrag avseende att ta ett helhetsgrepp om patienternas samlade psykiatriska vårdbehov, utöver utredning och uppföljning av de tillstånd man är subspecialiserade inom. Detta har bland annat inneburit brister i suicidpreventivt arbete. Sammantaget bedöms identifierade kvalitetsbrister utgöra en rimligt sannolik bidragande orsak till händelseutvecklingen varför det i formell mening bedöms som en allvarlig vårdskada.