Suicid relaterat till kontinuitetsbrister i öppenvård, SU 2025-04924

Patient som följts i öppenvård till följd av ångest- och depressionstillstånd i kombination med skadligt bruk av alkohol. Patienten har sökt sig till mottagningar med huvudsakligt uppdrag att behandla substansrelaterade tillstånd. 

Efter ett slutenvårdstillfälle i samband med suicidförsök överförs uppföljningen till en mottagning med uppdrag att behandla samsjuklighet avseende substansrelaterade och psykiatriska tillstånd. Patienten avlider i suicid cirka fem 
månader efter att kontakten med öppenvårdsmottagningen inletts.

Utredningen har påvisat brister i vårdens planering och genomförande avseende faktorer som kontinuitet och informations- insamling från tidigare vårdkontakter. Det har i sin tur påverkat val och frekvens av åtgärder, vilket föranleder att genomfört suicid bedöms som en allvarlig vårdskada. Bakomliggande orsaker har identifierats och legat till grund för vidtagna och planerade åtgärder inom verksamheten.