Bukspottkörteltransplantation och ö-cellstransplantation

Indikation

Diabetes typ I med samtidig njursvikt (GFR < 10 ml/min). Ingen möjlig levande donator. Gott allmäntillstånd med frånvaro av  "storkärlssjukdom" (dvs. ej sjukdom i hjärtats kranskärl, hjärnans större blodkärl eller större artärer i benen). Samt dålig metabol kontroll. För att lämpa sig för pankreastransplantation måste man således vara i gott skick och förväntas klara ett både fysiskt och psykiskt komplicerat transplantationsförlopp.

Komplikation

Komplikationerna är främst  orsakade av att pankreas är en skör körtel som vid skada läcker vävnadsirriterande enzymer. Sårläkningsproblem med läckage av bukspott är vanligt. Djup infektion med bukhinneinfektion kan förekomma vilket i sällsynta fall kan ge svår blödning. Avstötning förstås som kan vara svårare att upptäcka.

Immunosuppression

Induktion med ATG (antilymfocytantikroppar), Prograf®, Cellcept®, Prednisolon®.

Resultat

Graftöverlevnad i år 83 %, 5 år 63 %, 10 år 45 %.

Operationsteknik

Pankreas placeras i höger ljumske, körteln sys mot urinblåsan och pankreasgången mynnar i urinblåsan. Pankreasartären sys mot bäckenkärlet (a iliaca externa) respektive motsvarande ven. Njurtransplantatet palceras i vänster ljumske.

Uppföljning

Som efter njurtransplantation. Det vill säga för patienter boende i södra Sverige täta kontroller på enhetens poliklinik de 3 första månaderna, därefter på hemorten. För norrlandspatienter täta kontroller på hemortssjukhuset efter utskrivningen från sjukhusvistelsen hos oss. Kontakt med Sahlgrenska vid behov.

Ö-cellstransplantation

Att enbart transplantera de insulinproducerande ö-cellerna från pankreas är en lockande utväg för att minska riskerna med ingreppet och transplantationer har utförts i världen sedan snart 30 år på forskningsbasis. Genom att mekaniskt och enzymatiskt bryta ner pankreas från en avliden donator kan man få fram ö-cellerna. Metoden är känslig, det krävs stor erfarenhet och fingetoppskänsla på laboratoriet för att få fram bra, livsdugliga öar. Efter 1-2 dygn i odling är öarna klara för transplantation. Öarna injiceras i patientens vena porta via en perkutan injektion genom levern. Öarna sprider sig med portablodflödet ut i levern och skall där etablera sig och börja producera insulin. Själva transplantationen tar cirka 2 tim och kan i princip göras i lokalbedövning. Både omedelbart före och efter transplantationen är det viktigt med strikt blodsockerkontroll för att ej stressa ö-cellerna. Vårdtiden kan röra sig om 2-4 dagar i okomplicerade fall. Effekt av transplantationen kommer tidigast efter en vecka.

Under många år var dock framgången ringa vid ö-cellstransplantation med 1 års insulinfrihet hos endast cirka 10 % av patienterna. Milleniumskiftet innebar inträdandet av en ny era inom ö-cellstransplantation. James Shapiro med medarbetare från Edmonton, Kanada, rapporterade vid amerikanska transplantationsmötet år 2000 en serie om åtta ö-cellstransplanterade patienter där alla blev insulinfria. Patienterna i Edmontonprogrammet var diabetiker med svårstyrd typ I-diabetes men njurfriska. Det immunosuppressiva protokollet var nytt (Prograf® i lågdos, Rapamune® och Zenapax®), ger en god immunosuppressiv effekt och har fördelen att det är fritt från kortison. Allra viktigast var ändå att ö-cellsmängden var nära dubbelt så stor som tidigare; man gav så många doser öar som behövdes för att uppnå insulinfrihet. Detta innebar 2-4 transplantationer till varje patient. Senare publikationer från Edmonton har visat att 1 år efter transplantationen var 80 % av patienterna insulinfria, efter 3 år 50 % och 5 år efter transplantationen var 10 % insulinfria.
Sedan 1990-talet har man i Uppsala-Stockholm transplanterat och forskat på ö-cellstransplantatation. Efter publiceringen av Edmontonresultaten inbjöd professor Olle Korsgren, Ö-cellslaboratoriet, Uppsala samtliga njurtransplanterande enheter i Norden för ett gemensamt projekt vilket vi idag kallar "Det Nordiska Nätverket för Ö-cellstransplantation". Tillsammans får vi ett stort upptagningsområde (med fler potentiella donatorer) varför en patient i behov av upprepade transplantationer ej behöver vänta orimligt länge på nästa dos. Vi i det "Nordiska nätverket" har emellertid valt att ö-cellstransplantera redan njurtransplanteade diabetiker med stabil transplantatfunktion som således redan står på immundämpande läkemedel. Här på Sahlgrenska utfördes första ö-cellstransplantationen 2003. Forskningen på Ö-cellslaboratoriet har fokuserats kring den inflammatoriska reaktionen som uppträder mycket snabbt efter ö-cellsinfusionen och som leder till att många öar dukar under tidigt i förloppet. Olle Korsgren med medarbetare har kartlagt detta händelseförlopp och vi planerar nu att på olika sätt påverka denna inflammation. Dels kan man förbehandla ö-cellerna i provröret med olika läkemedel, dels kan man ge motsvarande läkemedel till patienten i samband med transplantationen. Vi är just nu i startgroparna till att genomföra en större studie med denna utgångspunkt. Förhoppningen är att på detta sätt kunna göra patienten insulinfri med färre transplantationer, helst efter första dosen. Därmed ökar vi organtillgången och kan transplantera fler patienter liksom att vi minskar riskerna för den enskilde patienten med färre ingrepp och kortare tid med tung immunosuppression. Med ett bättre förväntat resultat av transplantationen kan vi även vända oss till den patientkategori som kanske har mest att vinna av metoden, nämligen den instabile diabetikern som ännu inte drabbats av senkomplikationer.