Felkopplade kablar till pacemaker medförde allvarlig cirkulatorisk påverkan, SU 2024-01895

Patient med hjärtrytmrubbning som genomgick inläggning av pacemaker. Direkt efter avslutat ingrepp utvecklade patienten onormalt snabb hjärtrytm och lågt blodtryck. Patienten lades in på hjärtintensivvårdsavdelning och fick behandling med blodtryckhöjande läkemedel. Först påföljande dag konstaterade man att patientens cirkulatoriska påverkan berodde på att kablarna till den nya pacemakern hade kopplats fel. Patienten fick opereras på nytt varvid tillståndet omedelbart stabiliserades. Händelsen bedöms som en allvarlig vårdskada.

Sjukhusets utredning har påvisat brister i den initiala diagnostiken av den uppkomna hjärtrytmrubbningen samt att det saknas skriftlig rutin för säkerhetskontroll av hjärtrytm efter pacemakerinläggning.