Patient fick hjärtstopp på grund av att narkosapparaten inte hade startats, SU 2025-02745

Patient som vårdas sövd i respirator flyttas från intensivvårdsavdelning till operationsavdelning. Vid ankomst till operationssalen kopplas andningsslangarna över från transportrespirator till narkosapparat men man startar ej narkosapparaten. Härigenom kommer patienten inte ha någon andning vilket efter cirka fem minuter leder till grav syrebrist med åtföljande hjärtstopp. Hjärt-lungräddning inleds och misstaget med den stillastående narkosapparaten uppmärksammas och åtgärdas omedelbart. Patienten återfår syresättning och normal hjärtaktivitet. Det efterföljande vårdförloppet blir långt och komplicerat. Hjärtstoppet kan förklara vissa av patientens efterföljande symtom. Händelsen bedöms ha medfört en allvarlig vårdskada. Sjukhusets utredning har påvisat brister i efterlevnad av etablerade arbetssätt för den aktuella proceduren. Verksamheten kommer att genomföra utbildningsinsatser för samtliga berörda personalkategorier med teamträning i simulatormiljö.