Uteblivna riskbedömningar för omvårdnadsåtgärder medförde risk för allvarlig vårdskada, SU 2024-06221
Patient med många sjukdomar inkom till akutmottagningen med symtom tydande på stroke. Patienten lades in och fallriskbedömning gjordes, men ingen plan för att förebygga fall upprättades. Utöver detta gjordes inga riskbedömningar som kunde föranleda ytterligare omvårdnadsåtgärder. Patienten föll på avdelningen dagen efter ankomsten och ådrog sig en fraktur på en halskota men där operation inte bedömdes vara aktuell. Patienten avled efter ytterligare några dagar.
En bidragande orsak till händelsen är att rutiner tappats bort efter pandemin. Rutinerna för särskilda omvårdnadsåtgärder har återupprättats. Ytterligare åtgärder som ska minska risk för fallhändelser, bland annat en vetenskaplig genomlysning av hur fall kan förebyggas, kommer att införas. Händelseförloppet uppvisade brister som medförde ökad risk för allvarlig vårdskada. Utgången påverkades främst av samsjuklighet och skörhet som inte kunde påverkas.