Andningsstopp efter att trakealkanyl (andningsrör på halsen) kom ur läge, SU 2026-02943

Patienten hade svår sjukdom och sviktande funktion i flera organsystem och vårdades på IVA. Patienten genomgick trakeotomi (öppning, s k trakeostoma, anlades på halsens framsida in i luftstrupen) och fick en trakealkanyl (rör genom öppningen för att möjliggöra andningen). Vid skötsel av stomat noterades att trakbandet satt lite löst och att kanylen hade åkt ut en liten bit. Kanylen fördes in igen. En kort stund senare blev patientens andning ansträngd med sjunkande syrgashalter i blodet. IVA-läkare och ÖNH-läkare tillkallades. Försök gjordes att få fri luftväg samtidigt som patienten fick hjärtstopp och försök till återupplivning genomfördes. Trots detta gick patientens liv inte att rädda. Utredningen har påvisat bland annat brister i hur lägesförändringar av trakealkanylen samt stopp i kanylen hanterades. Åtgärder har fastställts i en handlingsplan som ska minska risken för liknande händelseförlopp. Åtgärderna inbegriper bland annat förbättringar i hur nationella riktlinjer för anläggande och skötsel av trakealkanyler är beskrivna. Patienten fick en skada i form av andningsstopp som var sannolikt undvikbar och som ledde till att patienten avled. Händelsen medförde därmed allvarlig vårdskada.