Gravid patient med tarmvred, SU 2026-01583 som krävde operation,

En gravid kvinna med bäckenreservoar (tunntarm) överfördes från ett sjukhus A till sjukhus B på misstanke om tarmvred för ställningstagande till operation. Det förelåg vissa svårigheter att bedöma omfattningen av tarmvredet och med tanke på riskerna vid operation planerades skopi via öppningen till reservoaren och med förhoppningen att detta skulle kunna lösa upp tarmvredet. Först cirka tre dagar efter att patienten hade ankommit till sjukhus B genomfördes en operation som visade sig vara nödvändig. Fostret var före operationen livsdugligt. Operationen som genomfördes av kirurg var komplicerad bland annat till följd av tidigare bukingrepp. Under den följande natten framfödde patienten ett dödfött barn. Utredningen har bland annat visat på brister i att ha kontroll på patientens vätskebalans, i samverkan mellan kirurgi, obstetrik och neonatologi, samt tillgång till den utrustning som behövs när fara för hälsan för ett barn som framföds på operations- och den postoperativa enheten. Det går inte i efterhand fastställa om bristerna på ett väsentligt sätt bidrog till att fostret avled. Bristerna som identifierats var ändå så omfattande att patienten (och även fostret) riskerade skadas med allvarliga konsekvenser som följd. Det förelåg därför risk för allvarlig vårdskada. En handlingsplan har upprättats med åtgärder som ska stärka patientsäkerheten för gravida patienter (inklusive foster) som behöver genomgå kirurgiska ingrepp.