Bristande samordning medförde allvarlig försämring av patient med svår KOL, SU 2026-02791

Patient med svår kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) var vid besök på öppenvårdsmottagning i behov inläggning för sjukhusvård. Eftersom man inte fann några tillgängliga vårdplatser vid sjukhuset överfördes patienten till akutmottagningen i väntan på vårdplats. Behandling med läkemedel ordinerades men gavs inte innan överföringen, vilket inte rapporterats till akutmottagningen. Detta medförde att tillförsel av läkemedel fördröjdes. En vårdplats kunde lånas på annat sjukhus till vilket patienten överfördes. Vid ankomsten var patienten ytterligare försämrad med bland annat svår syrebrist. Patienten erhöll fortsatt vård och förbättrades. Utredningen har påvisat brister bland annat i hur användningen av vårdplatser prioriteras när patienter behöver beredas plats för sjukhusvård, hur överrapportering mellan olika vårdenheter och sjukhus sker, samt hur man säkerställer att patienten är i transportabelt skick och inte har försämrats innan transport sker till annat sjukhus. Åtgärder vidtas som bland annat understryker vikten av korrekta prioriteringar vid användning av vårdplatser, säker rapportering av läkemedelsordinationer och säker överföring när vård bereds på annat sjukhus. Man kan inte i efterhand med tillräcklig säkerhet fastställa att patientens försämring hade kunnat undvikas med en annorlunda handläggning. Bristerna bidrog ändå på ett väsentligt sätt till att patienten utsattes för risk för allvarlig vårdskada.