Felaktig insulin behandling efter att blodsockernivåer mätts via artärnål som felaktigt spolades med glukosdropp, SU 2026-04787

Patient som vårdades på en intensivvårdsavdelning efter en operation genomgick kontroller av blodsockernivåer via en s k artärnål (nål som går in i en pulsåder) och där vätska som innehåller koksaltlösning tillfördes under tryck med en blodtrycksmanschett. Kontrollerna visade vid flera på varandra efterföljande tillfällen förhöjda nivåer av blodsocker vilket medförde att patienten gavs extra insulin. Senare framkom att detta berodde på att dropp innehållande socker hade getts istället för koksalt som hade ordinerats. Värdena stämde därför inte med de verkliga värden som patienten hade. Patienten fick således insulin på felaktiga grunder. Utredning har visat att det hade skett en förväxling av påsarna med koksalt- respektive sockerlösning och att detta inte hade upptäckts eftersom texten på påsarna var täckt av blodtrycksmanschetten. Bidragande orsaker till detta var bland annat bristande kännedom om att påsarnas utseende hade ändrats från leverantören och att rutinerna för användning av blodtrycksmanschett i denna situation var bristfälliga. Såvitt har framkommit fick patienten ingen skada av den felaktiga insulinbehandlingen men utsattes för risk för undvikbar skada som kunde ha blivit allvarlig.
Bristerna kommer åtgärdas och följas upp, enligt en fastställd handlingsplan, vilket kommer stärka patientsäkerheten i den berörda verksamheten.