Fördröjd handläggning av infektion med utveckling av allvarlig blodförgiftning (sepsis), SU 2026-02613

Patient som inkom till akutmottagningen efter några dagars högt sittande buksmärta och ömhet under höger revbensbåge. Vid ankomsten hade patienten tecken på allvarlig infektion och med sänkt blodtryck, talande för uppseglande sepsis (blodförgiftning) med risk för chock. Utredning med röntgenundersökning för att fastställa orsaken till infektionen fördröjdes med flera timmar på grund av att patientens njurfunktion var nedsatt och inte medgav undersökning med konstrast innan patienten hade tillförts tillräckligt med vätska. Undersökningen genomfördes slutligen utan kontrast och visade att det fanns varbildningar (abscesser) i levern. Först då insattes antibiotika men hade redan utvecklat så kallad septisk chock och vårdades några dygn på intensivvårdsavdelning. Patientens hälsotillstånd kunde återställas tillfredsställande. 

Utredningen har påvisat brister hos jourhavande icke legitimerade primärjourer att i tid konsultera kollega med tillräcklig kompetens för att säkerställa att de medicinska bedömningarna var korrekta och att adekvata åtgärder vidtogs inom rimlig tid, vilket var i strid med gällande rutiner. Vidare var kriterierna för prioritering av patienten (triagering) ofullständiga genom att de inte beaktade betydelsen av förhöjda infektionsvärden (CRP). Detta medförde att antibiotika insattes försent, vilket på ett betydande sätt bidrog till att patienten utvecklade septisk chock som krävde intensivvård. Patienten fick därmed allvarlig vårdskada.

Åtgärder vidtas för att förtydliga rutinen att icke legitimerade läkare på akutmottagningen ska stämma av medicinska bedömningar med erfaren läkare, samt införande av infektionsmarkörer i triageringskriterierna. Åtgärderna kommer bidra till att stärka patientsäkerheten.

Anmälan, enligt lex Maria, har fördröjts på grund av att flera händelser varit under
utredning samtidigt och där utredningsresurserna inte har varit tillräckliga. Vårdgivaren är medveten om att detta är en brist och har ett långtgående program med syftet att effektivisera utredningsprocessen. Vårdgivaren har inte funnit anledning att göra anmälan enligt 3 kap 7 § patientsäkerhetslagen.