Patient skrevs ut till hemmet med oavsiktlig venös infart, SU 2026-05295

Patient som inlades p g a infektion i gallvägar. Inför byte till annan vårdavdelning fick patienten en slang inlagd i ett blodkärl för att kunna tillföra läkemedel (venös infart med PICC-line). Vid ankomsten till avdelningen uppmärksammades inte detta. Patienten genomgick försök till att avlägsna stenar från gallvägarna. Vid hemgång uppmärksammades inte infarten som borde ha avlägsnats. Detta noterades när patienten senare återinlades för ett nytt försök. Patienten hade inte fått någon skada av att infarten satt kvar. Den medförde dock en risk för allvarlig skada. Utredning har påvisat brister i bland annat kommunikation i flera led, inkluderande vårdövergångar och till patienten, samt i avsaknad av rutiner och följsamhet till befintliga rutiner. Åtgärder har vidtagits mot bristerna, och kommer därmed att stärka patientsäkerheten vid berörda enheter. Händelseförloppet bedöms som undvikbart och patienten utsattes därmed för risk för allvarlig vårdskada.