Mögelväxt i utrustning för värmemadrass under operation, SU 2026-02596

Vid en AnOpIVA-enhet används en produkt avsedd för att hålla patienten varm. Produkten består av två delar: en madrass för engångsbruk som fylls med vatten och en maskin som kopplas till madrassen som värmer upp och cirkulerar vattnet. Maskinen genomgår service periodiskt och vid behov. Vid servicen, som genomförs vid en annan enhet vid sjukhuset och av speciell speciell personal utsedd av leverantatören, har en och samma tidigare använd madrass upprepat återanvänts. Mögelväxt har identifierats i samtliga maskiner utom en och har därför kasserats. Utredningen har visat att den madrass som använts vid service inte har gått att tömma helt på vatten vilket medför risk för växt av mögel. Vidare har ofiltrerat kranvatten använts utan tillsats av extra klor, på rekommendation av leverantör och servicepersonal, vilket är i strid med vad som framkommer av bruksanvisningen. Bruksanvisningen har ändrats vid flera tillfällen utan att vårdgivaren informerats om ändringarna och har dessutom varit otydlig när det gäller vilken klorprodukt som rekommenderas och hur mycket som ska tillsättas. Personalen har inte följt instruktionerna i manualen utan förlitat sig på muntlig, men felaktig, information från leverantör och servicepersonal. Detta har bidragit till att mögel har spridits till maskinerna och med risk för mögel i det vatten som cirkulerar till madrassen som värmer patient. Ingen patient har, såvitt framkommit, drabbats av infektion till följd av mögelförekomst i maskiner och eventuellt i madrasser anslutna till maskinerna. Genom att produkten inte använts på korrekt sätt har patienterna utsatts för risk för mögelinfektion med möjliga allvarliga konsekvenser, d v s risk för allvarlig vårdskada. Produkten har tagits ur bruk och ersatts av annan produkt. Händelsen understryker betydelsen av att följa de instruktioner som finns i de manualer som hör till medicinteknisk utrustning. Ansvaret för att utrustningen används på korrekt sätt, i enlighet med instruktioner i tillhörande manual som alltid måste genomläsas noggrant innan en produkt tas i bruk, ligger hos verksamhetsansvarig. Åtgärder har vidtagits som minskar riskerna för liknande händelser och som säkerställer att medicinteknisk utrustning används på korrekt sätt. Anmälan har gjorts till Läkemedelsverket och leverantör. Av Läkemedelsverkets svar framkommer de rekommendationer som tillverkaren ger och som inte följts av leverantör eller användare. En kompletterande anmälan kommer göras till LMV i april 2026.