Bristande bedömning av hälsotillstånd inför utskrivning av skör äldre patient, SU 2023-01715
Multisjuk äldre patient skrevs ut från avdelning efter vård på grund av bland annat nedsatt allmäntillstånd, ökad förvirring, andningssvårigheter och lös avföring. Patienten förbättrades under vårdtiden, stabiliserades och vårdplanering genomfördes. Inför hemgång noterades ånyo ökad förvirring och åtgärder för utprovning av hjälpmedel i hemmet kunde inte genomföras. Dagen efter skrevs patienten ut till hemmet. Samma dag larmades närsjukvårdsteamet som gjorde en bedömning och rekommenderade bland annat ökat intag av dryck. Senare samma dag fick patienten hjärtstopp i hemmet, kunde återupplivas och fördes till sjukhuset för vård med palliativ intention. Patienten avled ytterligare en dag senare.
Utredningen har påvisat brister i bedömning av patientens tillstånd såväl inför hemgång som i hemmet efter utskrivningen. Bidragande faktorer var bristande vårdplatstillgång och hög beläggning med åtföljande hög arbetsbelastning. Vad som bidragit till den bristande bedömningen från närsjukvårdsteamet har inte utredningen kunnat utröna. Det går inte i efterhand fastställa om de brister i vården som framkommit bidragit till patientens snabba försämring i hemmet med hjärtstopp och att patienten avled kort tid efter återinläggning. Bristerna, som får ses som undvikbara, utsatte patienten för risk för allvarlig försämring, det vill säga risk för allvarlig vårdskada. Åtgärder pågår vid SU, och i den aktuella verksamheten, för att öka antalet vårdplatser och minska beläggningsgraden. Åtgärder vidtas också för att särskilt beakta de behov som sköra äldre patienter har, såväl vad avser vård som förberedelser inför hemgång.
Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2023-12-07
Ärendet avslutas.