Näringssond hamnade i ena lungan och patienten fick hjärtstopp, SU 2023-04783
Inför operation av cancer anlades under videoövervakning en tunn slang (nutritionssond) för senare näringstillförsel. Efter operationen när tuben som skulle säkra andningen drogs ut (extubation) fick patienten kraftig hosta. Patienten fick därefter sondvälling utan att sondens läge, som kunde ha ändrats, utan föregående röntgenkontroll. Röntgenkontrollen som gjordes senare visade att sonden låg i ena lungan. Patienten fick något senare försämrad andning och hjärtstopp, som kunde hävas. Det går inte att fastställa om sondens läge och den välling som gavs på ett väsentligt sätt bidrog till hjärtstoppet, även om det inte heller kan uteslutas.
Utredningen av händelseförloppet har bland annat påvisat otydlighet i rutinen för handhavande av nutritionssonder. Händelsen att välling kan ha hamnat i ena lungan till följd av ändrat sondläge bedöms som sannolikt undvikbart.
Åtgärder för att minska risken för liknande händelser i framtiden inbegriper bland annat förtydligande av rutinen för handhavande av nutritionssonder, samt spridning av kunskap om riskerna med nutritionssonder och hur dessa risker kan dämpas.
Riskerna bedöms som stora för att välling som hamnar i lungan får allvarliga konsekvenser. Patienten bedöms därför ha utsatts för risk för allvarlig vårdskada.
Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2023-12-05
Ärendet avslutas