Utebliven förnyad fallriskbedömning - patienten avled efter fall, SU2023-02726
Äldre patient inlades akut på grund av hjärtsvikt och infekterade fotsår. Platsbrist gjorde att patienten utlokaliserades till en kirurgisk avdelning där initial fallriskbedömning gjordes utan att man fann ökad fallrisk. Efter behandling på avdelningen tedde sig patienten mer förvirrad. Patienten föll och ådrog sig en bäckenfraktur. Patienten avled några dagar senare.
Utredningen har påvisat utebliven förnyad fallriskbedömning när hälsotillståndet försämrades efter den initiala behandlingen, varför fallpreventiva åtgärder inte vidtogs. Det går inte att avgöra om själva fallskadan, som sannolikt bidrog till att patienten avled, var undvikbar. Den uteblivna fakllriskbedömningen bidrog ändå till att patienten utsattes för risk allvarlig vårdskada. Åtgärder kommer att vidtas för att öka medvetenheten hos personalen att göra förnyade fallriskbedömningar när hälsotillståndet försämras hos patienter under pågående vård.
Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2024-03-13
Ärendet avslutas