Lungskada i samband med avlägsnande av ärrvävnad i luftstrupen, SU 2023-03012
Patient med slemhinneförtjockning i luftrören som i narkos genomgår reduktion av ärrvävnad för att underlätta luftpassagen. Patientens tillstånd kräver hög syrgastillförsel. Då man vid ingreppet bränner för att stilla blödning uppstår kortvarigt brand och rökutveckling från instrumentet vilket orsakar en lungskada. Skadan medförde förlängd vårdtid på intensivvårdsavdelning.
I sjukhusets internutredning har man bedömt att händelsen orsakades av att elektrisk blodstillning användes samtidigt som man tillförde hög halt av syrgas i patientens luftvägar.
För att förhindra upprepning tar man tar fram en skriftlig rutin för ingreppstypen samt genomför utbildning av berörda personalgrupper.
Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2023-10-16
Ärendet avslutas