Patient med misstänkt sepsis avlider, SU 2022-05333
Händelsen rör ett barn som söker akutmottagning med feber och är svår att få kontakt med. Barnet bedöms av sjuksköterska på utsidan av akutmottagningen och hänvisas därefter till hemmet med råd om febernedsättande behandling. Barnet försämras och söker åter kommande dag. Barnet blir insläppt på akutmottagningen utan triagering och får vänta innan bedömning och prioritering sker.
Barnet blir sedan snabbt omhändertagen och inlagd på vårdavdelning. Där sker ytterligare försämring och barnet avlider efter några timmar på intensivvårdsavdelning.
Felhändelser som har identifierats är svårigheten att bedöma ett sjukdomstillstånd på utsidan av akutmottagningen, avsaknad av bedömningsstöd för hänvisning till hemmet samt avsaknad av rutin om hur kommunikation mellan spotcheck på utsidan och triagen ska ske.
Åtgärdsförslagen riktar sig mot säkerställande av ett patientsäkert flöde på akutmottagningen.
Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2023-08-28
Ärendet avslutas.