Felaktigt provsvar lämnas ut på grund av provförväxling, SU 2022-01149
Under manuell hantering av blodprover, där DNA ska tas fram för analys, sker en korsvis förväxling. Detta leder till att ett felaktigt provsvar lämnas ut. Provförväxlingen inträffade flera år bakåt i tiden men upptäcks i samband med förnyad provtagning då den ena patienten insjuknar i cancer. Sannolikt sker misstaget i samband med märkning eller överföring av prover till provrör. Störningsmoment i arbetet och manuell hantering bedöms kunnat bidra till felhändelsen.
I anslutning till att de två förväxlade proverna upptäcktes har en utredning gjorts i syfte att undersöka om ytterligare fler prover ingår i förväxlingen. Utredningen visar att det med största sannolikhet endast är dessa två prover som har förväxlats.
Sedan händelsen har arbetsmiljön förbättrats för att minska störningar och flertalet analyser sker med automatiserad metodik, vilket minimerar risken för förväxling.
Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2022-06-08
Ärendet avslutas.