För hög dosering av vancomycin gav dialyskrävande njursvikt, SU 2023-06372
Patient som fick intravenös antibiotikabehandling med vancomycin mot postoperativ infektion. Eftersom vancomycin är njurtoxiskt togs regelbundna prover för att mäta läkemedelskoncentrationen i blodet. När koncentrationen steg uppmärksammades inte detta och patienten utvecklade därför en akut njursvikt som krävde intensivvård och dialys. Patienten återfick efter en tid normal njurfunktion.
Sjukhusets internutredning har visat brister i rutinerna kring hantering av laboratoriesvar samt kunskapsbrister hos berörd personal. Man planerar åtgärder i form av förändringar i laboratoriets svarsrutiner, tydliggörande av signerings- och dokumentationsrutiner på vårdande enhet samt utbildning av berörda personalgrupper. Man kommer även att ta fram ett sjukhusövergripande styrande dokument för dosering och dosjustering av vancomycin.
Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2024-01-18
Ärendet avslutas