Fördröjd diagnostik av hål på tjocktarmen, SU 2023-03669
Patient vårdad i anslutning till självskadebeteende, vilket i det aktuella skedet innefattar bland annat nedsvalda stavbatterier. När detta uppdagas har föremålen passerat så långt genom mag-tarmkanalen att adekvat åtgärd bedöms vara att låta dem passera ut den naturliga vägen. Innan så sker utvecklar patienten symtom som föranleder skäl att misstänka komplikation relaterat till de främmande kropparna i tarmen, men åtgärd för diagnostik dröjer cirka två dygn. Då konstateras att det är ett
hål på tarmen, vilket åtgärdas.
Lokalisation av hålet på tarmen respektive kvarliggande batterier gör att direkt orsakssamband bedöms osannolikt och konsekvenser av skadan bedöms inte ha förvärrats av tidsförhållanden. Patienten bedöms dock i anslutning till fördröjd diagnostik ha utsatts för risk för allvarlig vårdskada.
Åtgärder är beslutade inom verksamheten och berör bland annat informationsöverföring, vilket är identifierat som en bakomliggande orsak.
Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2024-01-09
Ärendet avslutas.