Bristande spårbarhet av blodkomponenter i laboratoriets informationssystem, SU 2023-00974
Bristande spårbarhet av blodkomponenter i laboratoriets informationssystem. Utlämnade blodkomponenter blev aldrig reserverade i IT-systemets databas vilket upptäcktes vid returtagning av alla de blodkomponenter som reserverats för aktuell patient. Patienten erhöll dock ingen transfusion vilket innebär att händelsen är ett tillbud avseende dokumentation av transfusion (blodenhetens slutliga användning).
Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2023-08-30
Ärendet avslutas.