Moderna operationslampor gav brännskada, SU 2022-03943
Patienten genomgick akut operation där bland annat stora blödningskomplikationer tillstötte. Under operationen gjordes en paus för att säkerställa att blödningarna hade upphört. Under pausen lämnades operationslampor (av LED-typ) på med full styrka mot såret, vilket ledde till brännskada. Brännskadan medförde behov av efterföljande plastikkirurgiska åtgärder.
Av manualen till operationslampan framkommer bland annat att om fler än en armatur fokuserar på samma punkt kan den totala belysningen i punkten öka över tillåtna värden, vilket betyder ökad risk för brännskada/UV-skada. Detta hade inte uppmärksammats tillräckligt och kunskapen om att denna risk också föreligger för lampor av LED-typ fanns inte i tillräcklig omfattning i organisationen. Även om skrivningarna i manualen kan uppfattas som otydliga och svårtolkade borde vårdgivaren ha säkerställt en korrekt tolkning och vidtagit åtgärder som minimerar risk för brännskada. Brännskadan bedöms därför som undvikbar och utgör allvarlig vårdskada.
I berörda verksamheter kommer bland annat rutiner utarbetas, och kunskap spridas om risken för brännskada, vilket kommer minska risken för liknande händelser i framtiden och därmed stärka fortsatt hög patientsäkerhet. Kunskap om det inträffade kommer att spridas lokalt, regionalt och nationellt via olika fora.
Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2023-10-11
Ärendet avslutas